記者8月4日從金華市醫(yī)保局獲悉，國家醫(yī)保局日前公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位名單，全國共確定92個試點地區(qū)和359家試點定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中，金華獲評試點地區(qū)，金華市中心醫(yī)院獲評試點單位，這標(biāo)志著金華市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管工作進(jìn)入新階段。

據(jù)了解，金華市此次成功入選，得益于多方面的堅實基礎(chǔ)。在組織保障與實踐經(jīng)驗上，金華市委、市政府多次專題研究基金監(jiān)管工作，建立健全醫(yī)保部門牽頭、多部門協(xié)作的工作推進(jìn)機(jī)制。2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治以來，通過建立部門聯(lián)席會議機(jī)制，出臺醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管實施意見等一系列政策文件，加強(qiáng)部門信息共享與線索處置。

在試點經(jīng)驗方面，金華市累計承擔(dān)八項國家試點且成效顯著。2019年承擔(dān)的醫(yī)保智能監(jiān)控國家示范點建設(shè)任務(wù)，在2021年國家醫(yī)保局終期評估中獲優(yōu)秀等次；2023年獲批反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管省級試點，搭建的反欺詐大數(shù)據(jù)模型獲2024年國家智慧醫(yī)保大賽一等獎，已由國家醫(yī)保局統(tǒng)一推廣應(yīng)用；2024年承擔(dān)藥品追溯碼國家試點任務(wù)。

在智能監(jiān)管體系建設(shè)上，金華市具備扎實基礎(chǔ)。深化醫(yī)保智能監(jiān)控，事前提醒應(yīng)用方面，全市426家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入省平臺醫(yī)療費(fèi)用事前提醒，其中209家醫(yī)院接入，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還自主搭建事前提醒平臺進(jìn)行預(yù)審自查。

事中審核體系穩(wěn)固，自2022年2月全面接入全省智慧醫(yī)保平臺后，已上線23類大項規(guī)則，共25萬余條知識點，累計拒付違規(guī)金額8800余萬元。

數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)扎實，自2022年11月獲批數(shù)據(jù)決策專區(qū)首批試點以來，組建專業(yè)化數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊，整合410張表約760G數(shù)據(jù)資源，建立月度監(jiān)測機(jī)制。

接下來，金華市將按照“整體規(guī)劃、分步實施、重點突破”原則推進(jìn)試點工作，打造醫(yī)保智能監(jiān)管“金華樣板”。在規(guī)則體系優(yōu)化升級上，建立事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，提高事前提醒接入率與規(guī)則遵從率，提升事中審核效率和準(zhǔn)確率，做好事后數(shù)據(jù)分析與線索核實。

審核場景將全面擴(kuò)展，搭建場景監(jiān)控模塊，實現(xiàn)血液透析等重點場景全覆蓋，加強(qiáng)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新供給模式的審核應(yīng)用，形成遠(yuǎn)程審核+線下稽核閉環(huán)。

數(shù)據(jù)深度挖掘應(yīng)用方面，完善數(shù)據(jù)歸集，探索藥品追溯碼與醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)聯(lián)動，定向發(fā)布數(shù)據(jù)促進(jìn)醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通，為全國醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

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